令和４年度第３回学校説明会・学習体験（高等部　病弱教育）参加申込書

富山県立富山視覚総合支援学校　教育支援部あて

在籍する機関名等	機関名：

所属長名：

連絡先（ＴＥＬ）：（　　　　　）　　　　　―	
担　　当　　者		

病弱（11/17）

	ふ　り　が　な
参加者氏名	生徒
保護者・職員等の別	個別の教育相談の希望	
①		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
②		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
③		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
④	
　
	
本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	

学習体験での配慮事項や相談内容等について、ご記入ください。

	

１１月２日（水）までに郵送してください。

＜送付先・問い合わせ先＞
富山視覚総合支援学校
担当　教頭　野原秀年
　〒９３０‐０９２２　富山市大江干１４４番地
  ０７６‐４２３‐８４１７