令和４年度学校説明会・学習体験参加申込書

富山県立富山視覚総合支援学校　教育支援部あて

在籍する機関名等	機関名：

所属長名：

連絡先（ＴＥＬ）：（　　　　　）　　　　　―	
担　　当　　者		

   視覚障害（9/12）・病弱（9/12）病弱（11/17） 
（どちらかに○をつけてください）

	ふ　り　が　な
参加者氏名	幼児・児童・生徒
保護者・職員等の別	個別の教育相談の希望	
①		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
②		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
③		
　本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	
④	
　
	
本人（　　学年・　　歳）・保護者（続柄　　）

　職員・その他（　　　　）	有 ・ 無	

学習体験での配慮事項や相談内容等について、ご記入ください。

	

＜送付先・問い合わせ先＞
富山視覚総合支援学校
担当　教頭　野原秀年
　〒９３０‐０９２２　富山市大江干１４４番地
  ０７６‐４２３‐８４１７	
８月２９日（月）までに郵送してください。
（１１月１７日（木）の病弱部門の学校説明会・学習体験は、改めて、後日詳細についてご案内します。既に参加希望がある場合は、ご記入されて郵送してください。）